微生物案例
为什么化脓性关节炎患者细菌培养阴性?
作者：王福斌
案例经过
这是五年前的事情了。患者，女，45岁，因右膝关节肿痛入院。入院时检查，右膝关节肿大。血常规结果：白细胞（WBC）18.1×/L，细胞分类：中性粒细胞（N）80％，淋巴细胞（L）12％，单核细胞（M）4％，嗜酸性粒细胞2%。B超提示关节腔中充满积液。医生即抽关节液做关节液常规、生化及细菌培养，关节液常规结果显示：红细胞（RBC）×/L，有核细胞×/L，分类以中性粒细胞为主，提示为化脓性关节炎！关节液生化结果总蛋白（TP）59g/L，碱性磷酸酶（ALP）U/L，乳酸脱氢酶（LDH）U/L，血糖（Glu）2.4mmol/L，C反应蛋白（CRP）21.1mg/L，相应的血清结果：TP76g/L，ALP65U/L，LDHU/L，Glu5.72mmol/L，CRP62.2mg/L，从结果初步推断为感染性关节炎。
接下来连续三天临床均送检关节液做细菌培养。然而细菌报告结果却是阴性，既然阴性就无法做药敏试验。联想之前本院的多例病例，有些病例从临床经验来判断明显是细菌感染性炎症，然而培养结果却是阴性，临床医生猜测其中肯定有问题，因此到我科进行咨询。
科主任十分重视，同时我科也积极对培养的整个过程进行回顾，并未发现有什么失误的地方，后与临床医生沟通交流后发现，我院临床医生细菌培养所开申请单上检验目的一栏中只是写一般细菌培养，我科根据申请单只接种血平板和麦康凯平板，而关节液处于密闭的关节腔中，很有可能是厌氧菌或兼性厌氧菌感染，而这两种平板很难培养出厌氧菌。临床取标本也只是采用普通的细菌培养管，取好标本经配送人员送到检验科，中间也有许多环节，难免会出现时间耽搁的问题。
通过对各种干扰因素分析总结后，我科和临床医生达成共识：对于关节液等深部组织或体液细菌培养，提供普通培养试管及厌氧培养瓶，并建议厌氧培养接种最好床边取标本后立刻注入厌氧培养瓶中，并立即送检。如此以来我们的细菌培养的阳性率大大提高，得到临床的一致好评。
分析与心得
案例中由于检验和临床合理沟通交流，对出现的问题进行分析总结，通过临床和检验的共同努力，提高了细菌培养的阳性率。而在此之前临床医生认为只要开出检验申请单做细菌培养，检验科就会尽可能地把标本中的细菌培养出来，而检验科人员按照检验申请单上的检验目的只做常规的需氧菌的培养，这样就出现了多例假阴性病例。
通过与临床医生的沟通，我们改进了培养方法：①从年开始采用液体培养基，可同时进行需氧菌、真菌、厌氧菌的培养，可做到床旁接种，减少培养时差；②加强对标本直接细菌涂片检查的重视，做到每个标本都涂片检查，提高检出率；③改进标本采集方法：无菌穿刺抽取关节液后，立即先将一定量的标本注入（橙色盖子）厌氧培养瓶，再将一定量标本注入（绿色盖子）需氧培养瓶，最后将剩余标本注入试管做生化、常规及细菌涂片检查；④要求临床在使用抗菌药物之前进行细菌培养；⑤检验科按照不同类型的标本接种到有针对性的培养基，采用不同的培养方式。
经典箴言
当出现细菌感染症状，而普通细菌培养阴性的时侯，应考虑到厌氧菌感染的可能，建议同时做厌氧培养。
刘根焰副主任医师点评
该案例反映的问题具有一定的代表性，总结起来主要有两个方面，一是临床医生对检验科开展的项目了解不够，不能合理应用；二是目前国内对厌氧菌的检验重视不够，普及率低。
前者需要检验科加强宣传，让临床熟悉每个检测项目的适应症、优缺点及送检的注意事项，如我们开展的血培养项目，普通的血培养瓶既能培养一般细菌，也能培养出常见的真菌，很多医生不了解这一点，常同时医嘱一般细菌培养和真菌培养，结果导致患者额外多采集一份血还要多付一份培养的费用；此类问题同样出现在一些组套检测项目的交叉和重叠，从而导致患者的重复检验。面对此类问题，检验科要加强检验项目的宣传和组套项目的合理设计，另外，临床医生也应该积极学习，加强和检验的沟通与了解，从而为患者开立合理的检验医嘱。
至于厌氧菌的检测，当前主要问题还是检验科的重视不够。加强厌氧菌的检测，一方面要加强实验室硬件的建设，包括厌氧菌的标本转运、培养与鉴定、药物敏感试验所需的硬件设施；另外，尤其要加强熟知厌氧菌检验技术的人才的培养。具备上述条件后，积极宣传和开展厌氧菌的检测项目，应该可以避免“化脓性关节炎培养不出细菌”的类似漏检错误。
摘自：
顾兵,郑明华,陈兴国.检验与临床的沟通——案例分析例.人民卫生出版社,
转载自SIFIC感染官微
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